Aspiration eines Fremdkörpers

 

Fehler des Monats August 2006

Was ist passiert?
Aspiration eines Fremdkörpers (Brückenprovisorium).

Gerade als die Brücke sich von den Pfeilern abhob, entglitt dieselbe den haltenden Fingern, im selben Moment atmete der Patient ein. Das Provisorium legte sich hinter der Zunge quer über den Luftröhreneingang.

Was war das Ergebnis?
Das ungesicherte Provisorium wurde aspiriert; es kam zu einer massiven Atemnot mit Cyanose.

Nur dank beherzten Zugriffs gelang es, den Fremdkörper mit den Fingern zu entfernen, bevor eine Magill-Zange verfügbar war.

Gründe?
Keine Sicherung des Provisoriums / Fremdkörpers.

Hauptfaktoren für den Fehler?
Standards
Ausbildung und Training


Grad des Schadens
gering

Wie hätte man den Fehler vermeiden können?

• Sicherung des Provisoriums mit Zahnseide
  

• Hochlagerung des Patienten
  

• Nasenatmung des Patienten bei Abziehen des Provisoriums

---