Fehlerhafte Daten ungeprüft weitergegeben
Fehler des Monats Oktober 2006
Was ist passiert?
Geplante Bisshebung bei einem Patienten nach einem Jahr Schiene. Das Labor hatte Kunststoffprovisorium in der neuen Höhe vorbereitet für UK und OK. Im OK haben wir eine Bezahnung von 14 und 23. Bei 15, 17, 24, 26 jeweils ein Implantat (Nobel). Vom Techniker waren zwei Brücken auf die Implantate mit provisorischer Kunststoffverblendung vorbereitet.
Was war der Fehler?
Eine Brücke passte nicht. Fehlerursache war die Abformung. Der eine Abdruckpfosten saß nicht richtig.
Was war der Grund für den Fehler?
Der implantierende Chirurg hatte auf seinem Schreiben eine falsche Implantatgröße für 15 angegeben. Die falsche Größe wurde von mir ans Labor weitergegeben und dementsprechend die Pfosten und Laborimplantate bestellt. Da der Pfosten zu klein war, ließ er sich mittels Schraube zwar einsetzen, dass er seitliches Spiel (was die Endposition betraf) hatte, war mir aber nicht aufgefallen. Die unterschiedliche Farbkodierung der Verschlussschraube ? blau statt gelb ? wurde von mir auch nicht bemerkt. Sicher auch deswegen, da ich erst sämtliche Schrauben entfernte und erst dann laut Schreiben vom Chirurgen die Pfosten setzte.
Welcher Schaden ist entstanden?
Die Provisorien konnten nicht geklebt, die Brücken nicht einsetzt werden. Einen neuen Abdruck konnte ich auch nicht nehmen, da kein passender Pfosten vorhanden war. 3,5 Stunden Arbeitszeit waren dafür reserviert.
Wie kann nach eigener Einschätzung der Fehler das nächste Mal vermieden werden?
Keinem Schreiben vertrauen, immer soweit möglich selbst überprüfen. Bei vielen Systemen ist das über die Farbkodierung möglich.
Beim Einbringen der Abdruckpfosten immer auf Spiel achten.